Опыт лечения псориаза по пегано

ПУВА-терапия при псориазе

  • Механизм действия
  • Установки
  • Применяемые виды лечения
  • Какие фотосенсибилизаторы используются
  • Суть процедуры
  • Ванны ПУВА
  • РеПУВА-терапия
  • Показания
  • Преимущества PUVA
  • Недостатки метода
  • Побочные эффекты
  • Противопоказания к проведению ПУВА
  • Можно ли проводить фотохимиотерапию дома
  • Эффективность метода
  • Стоимость
  • Мнение пациентов

ПУВА-терапия является физиотерапевтическим методом лечения, включающим применение фотоактивного препарата (псоралена) и облучение кожного покрова длинноволновым УФ-излучением. Название происходит от английских слов Psoralens + UltraViolet A = PUVA. Метод изобретен более 40 лет назад. Начиная с 1978 года ПУВА-терапия с успехом применяется в европейских странах и США при лечении псориаза, других дерматологических заболеваний: витилиго, атопического дерматита, грибовидного микоза. В соответствии со статистическими данными положительный эффект достигается примерно в 80-85% случаев.

Механизм действия

процедура ПУВА-терапииСами по себе псоралены, или фотосенсибилизаторы не оказывают воздействия на кожу. После попадания в организм они активизируются после воздействия длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами. В активной форме эти вещества начинают взаимодействовать с ДНК эпидермальных клеток. Фотосенсибилизация приводит к избирательному подавлению синтеза ДНК в эпидермисе, при этом не происходит соответствующего угнетения функции клеток. Через 90 минут после приема псоралена поглощенные фотоны ультрафиолетовых лучей провоцируют фотохимическое связывание ДНК посредством формирования циклических связей между фотосенсибилизатором и пиримидиновыми основаниями ДНК клеток. Основным механизмом действия этих препаратов является создание перекрестных соединений «фотосенсибилизатор-ДНК», сокращающих уровень синтеза эпидермального ДНК.

Молекулы псораленов также стимулируют образование активных форм кислорода, которые повреждают мембраны клеток эпидермиса и активируют метаболизм арахидоновой кислоты. Кроме того, они запускают химические реакции, подавляющие процесс патологической кератинизации и приводящие к гибели кератоцитов и лимфоцитов.

Положительное воздействие ультрафиолетового облучения при псориазе известно давно. Оно оказывает противовоспалительное, бактерицидное, иммуномодулирующее действие, стимулирует синтез меланина меланоцитами (клетками кожи). Одновременное применение препаратов с фотосенсибилизирующими свойствами и воздействия длинноволновых УФ-лучей при PUVA-терапии значительно повышает эффективность ультрафиолета.

Во многих случаях в качестве фотосенсибилизаторов используют препараты группы псораленов 5-, 8-метоксипсорален. Это средства растительного происхождения. Они разрушаются в печени и выводятся из организма с мочой в течение 12-24 часов.

Установки

Применение ПУВА, или фотохимиотерапии при псориазе стало возможным благодаря созданию специальных установок, генерирующих облучение UVA. Это кабинки или ширмы с вмонтированными во внутреннюю стенку специальными люминесцентными лампами. Именно они испускают длинноволновое УФ-излучение (от 320 до 400 нм). Максимальная интенсивность достигается при длине волны в диапазоне 350-365 нм. Показатели плотности ультрафиолетового излучения составляют от 8 до 13 мВт/кв.см. ПУВА-аппараты имеют разные модификации, которые позволяют проводить процедуры в стоячем или лежачем положении, а также облучать отдельные участки тела: ладони, подошвенную поверхность стоп, волосистую часть головы. Для локального воздействия применяют не стандартные кабинки-солярии, а специальные переносные устройства. Некоторые из них можно применять и в домашних условиях.установка ПУВА

Применяемые виды лечения

Выделяют три способа ПУВА-терапии:

  • Системная – при ней псоралены в таблетированной форме принимают внутрь за 2-3,5 часа до начала процедуры УФ-облучения. Данный способ практикуют наиболее часто.
  • Локальная – фотосенсибилизирующий препарат в виде раствора, крема или эмульсии наносят на пораженную кожу, затем проводят дозированное облучение ультрафиолетом.
  • ПУВА-ванны – пациент принимает ванну с растворенным в ней псораленом.

Какие фотосенсибилизаторы используются

Псоралены делятся на две группы:

  • Натуральные – их получают методом экстрагирования из сырья растительного происхождения: цитрусовых, бобовых, зонтичных растений. К данной группе относится Амминофурин. Сегодня это единственный фотосенсибилизатор отечественного производства. Еще один натуральный препарат – Метоксален (8-метоксипсорален). Это фотоактивное вещество содержится в зернах Amni majus. В диком виде растение встречается в дельте Нила. Всасывание Метоксалена происходит в верхних отделах ЖКТ, метаболизируется печенью и кишечником. 90% препарата выделяется в течение 24 часов (в основном с мочой).
  • Синтетические – к ним относятся Триметилпсорален. Он чаще резервируется для терапии витилиго.

Препараты обеих групп принимают внутрь или используют наружно. При внутреннем приеме доза определяется в зависимости от массы тела: 0,6-0,8 на каждый килограмм.

Суть процедуры

ПУВА-терапию проводят в амбулаторных условиях: в поликлиниках, диспансерах, специализированных центрах по лечению псориаза, без отрыва от работы или учебы.

Фотосенсибилизирующие средства принимают внутрь с молоком или нежирной пищей, через определенное время пораженные участки кожи подвергают облучению ультрафиолетом. Длительность первой процедуры составляет несколько минут. С каждым последующим сеансом время воздействия увеличивается. Начальная доза составляет примерно 0,5-3 Дж/кв.см поверхности кожи.

В случае необходимости можно комбинировать две методики: общее воздействие и несколько сеансов локального облучения. Определение нужной дозы проводится двумя способами:

  1. В соответствии с типом кожи.
  2. Посредством облучения участков кожного покрова диаметром 2 см с постепенным увеличением дозировки. Спустя 48-72 часа проводится проверка результатов. Для лечения псориаза назначают половину дозы, которая вызвала наименьшее покраснение и/или пигментацию.процедура ПУВА-терапии лица

После фотохимиотерапии с приемом псоралена внутрь в течение суток пациент должен носить специальные солнцезащитные очки. Это необходимо для предупреждения развития катаракты.

При псориазе наиболее предпочтительным является местный способ ПУВА-терапии. Согласно отзывам специалистов, он отличается большей эффективность, поскольку воздействие оказывается непосредственно на очаги поражения.

Рекомендуемый график

Количество сеансов и их частота определяются для каждого пациента в индивидуальном порядке с учетом тяжести течения заболевания, особенностей симптоматики, возникновения новых псориатических элементов. Как правило, в курс входят от 10 до 30 сеансов. Их проводят через день – 3 или 4 раза в неделю.

В дальнейшем при необходимости назначают поддерживающее лечение, при котором используются аналогичные дозы фотосенсибилизаторов. Вторым вариантом является постепенное снижение дозировки.

Ванны ПУВА

По сути это оптимизированных вариант фотохимиотерапии, при котором псоралены назначают в виде ванн с последующим воздействием на пораженную кожу длинноволновыми УФ-лучами. Облучение после водных процедур длится примерно 15 минут.

Во многих европейских клиниках PUVA-ванны являются ведущей методикой применения фотохимиотерапии. Каждое медицинское учреждение предлагает свои способы лечения с выбором определенного фотосенсибилизатора и его концентрации в воде, а также длительности пребывания пациента в ванне.

В России ПУВА-терапия с использованием ванн практикуется в течение 10 лет. В качестве фотосенсибилизирующего препарата применяют 0,3-процентный спиртовой раствор Аммифурина. Расход Аммифурина составляет 75-125 мл в зависимости от размеров ванны. Возможно также применение Метоксалена: 50 капсул растворяют в воде. Местное использование псораленов заметно сокращает их фотоактивность.

Подобный метод ПУВА-терапии подходит для пациентов, у которых прием псораленов внутрь провоцирует развитие побочных эффектов – например, тошноты. Оно показано и при наличии в анамнезе плоскоклеточного рака, а также при лечении псориаза у детей, не достигших 15-летнего возраста.

Судя по отзывам, процедура отличается достаточно высокой эффективностью при локализации псориаза в области ладоней и стоп. Ее применение позволяет сократить курсовую дозу облучения, снизить риск развития побочных эффектов, расширить показания. ПУВА-ванны в основном хорошо переносятся. С их помощью удается достичь хорошего результата у пациентов с распространенным вульгарным псориазом, включая тяжелые формы. Ванны являются альтернативным решением при наличии побочных реакций и противопоказаний для приема фотосенсибилизаторов внутрь.

Помимо общих процедур, назначают также локальные – например, с погружением в воду кистей и стоп.процедура ПУВА ванны

Рекомендуемый график

В курс входят от 15 до 25 сеансов. В случае ладонно-подошвенной разновидности псориаза оптимальный результат достигается при более длительном лечении. Пациентам рекомендуют минимум 30-40 процедур. ПУВА-ванны могут применяться в качестве самостоятельного способа лечения или в комплексе с лекарственной терапией.

РеПУВА-терапия

Отличительной особенностью данной процедуры является совмещение приема внутрь ретиноидов (в основном Этретината) с проведением ПУВА-терапии. Результаты проведенных исследований показывают, что при такой комбинации от псориатических высыпаний можно избавиться с помощью меньшей дозы ультрафиолета, чем при обычной ПУВА-терапии.

Исследования показывают: у пациентов, которые одновременно с ПУВА принимали Этретинат, время полного очищения кожного покрова от псориатических высыпаний сокращается примерно на 40% даже при снижении дозы ультрафиолетового облучения на 50%.

Этретинат назначают приблизительно за 7-10 дней до первой процедуры и продолжают совместно с ПУВА-терапией до полного исчезновения симптоматики псориаза. После этого ретиноид отменяют. Поддерживающий курс ПУВА-терапии продолжают еще в течение примерно 2 месяцев.

Показания

Чаще всего PUVA назначают для лечения таких дерматологических заболеваний, как псориаз, витилиго, атопический дерматит, грибовидный микоз.

ПУВА эффективна при распространенных формах псориаза, когда очаги поражения занимают 20-30% поверхности тела, а также при тяжелых разновидностях заболевания:

  • бляшечной распространенной форме;
  • экссудативной;
  • пустулезной;
  • точечной (каплевидной);
  • эритродермической;
  • ладонно-подошвенной.

ПУВА назначают и при неэффективности местного применения кортикостероидов и терапии с помощью Б-ультрафиолетовых лучей (БУФ-фототерапии).

Процедуру можно применять на любой стадии псориаза, в том числе прогрессирующей. При прогрессировании болезни фотохимиотерапия назначается после дезинтоксикационной терапии (3-4 раза проводят внутривенные вливания гемодеза по 400 мл), применения противозудных, седативных, снотворных средств и салициловой мази (2%).

Преимущества PUVA

Применение фотохимиотерапии при псориазе имеет ряд очевидных плюсов:

  • Быстрое достижение положительного результата: уже после 3-5 процедур заметен регресс кожных проявлений.
  • Высокая эффективность: полное очищение кожи у 75-85% пациентов, смягчение тяжести течения заболевания у всех прошедших курс.
  • Хорошая переносимость.
  • Заметное удлинение периода между рецидивами, стойкая длительная ремиссия – от 6 месяцев до нескольких лет.
  • Высокая эффективность процедур при повторном назначении курса благодаря отсутствию привыкания.
  • Возможность амбулаторного проведения терапии, без отрыва от учебы или работы.
  • Удобные условия лечения.
  • Приятный дополнительный эффект в виде равномерного красивого загара.
  • Возможность проведения поддерживающей терапии.Процедура ПУВА-терапии рук и ног

Недостатки метода

К минусам можно отнести:

  • Необходимость многократного посещения медицинского учреждения.
  • Наличие вероятности проявления нежелательных побочных реакций.

Побочные эффекты

При приеме фотосенсибилизирующих препаратов внутрь:

  • тошнота – в некоторых случаях сильная, сопровождающаяся рвотой;
  • потеря аппетита;
  • появление дискомфорта в области эпигастрия;
  • кожный зуд;
  • аллергические реакции;
  • головные боли;
  • головокружение;
  • нарушения сна;
  • понижение артериального давления;
  • депрессивное состояние.

Большая часть побочных эффектов является следствием неадекватного лечения. Такие явления, как тошнота, рвота и болевые ощущения в эпигастральной области, проявляются в 12-19% случаев. Как правило, они длятся недолго и проходят самостоятельно. Для предупреждения или смягчения тошноты специалисты рекомендуют:

  • Принимать фотосенсибилизатор с молоком или пищей. Оптимальным является употребление хлебобулочных, крупяных или молочных изделий.
  • Перейти на дробное питание.
  • Разделить дозу препарата.
  • Принимать мягкие противорвотные средства (в случае умеренной тошноты).
  • Сократить дозу псоралена на 10 мг, одновременно увеличить дозу ультрафиолетового облучения.После процедуры ПУВА-терапии

При наружном применении псораленов могут возникать следующие явления:

  • повышенная сухость кожи;
  • усиление зуда;
  • контактный и аллергический дерматит.
  • Такие явления, как сухость кожи, эритема и жжение, проявляются в 1-20% случаев. Они достигают максимальной выраженности спустя 2-3 дня после процедуры. Для устранения этих явлений применяют смягчающие мази, крема, экстракт с оксидатом торфа для ванн.

Проявление эритемы в умеренной степени относится к ожидаемым реакциям. Что касается выраженной эритемы, сильного зуда, появления пузырей на коже, сильных болевых ощущений, то они свидетельствуют об избытке фотосенсибилизаторов, высокой дозе УФ-облучения или неправильном подборе длительности процедуры.

Нежелательными последствиям ультрафиолетового облучения при PUVA-терапии являются:

  • появление пятен (гиперпигментация);
  • эритема;
  • чувство жжения;
  • усиление зуда;
  • ожоги;
  • кератит;
  • преждевременное ультрафиолетовое старение кожи (потеря эластичности, формирование морщин, атрофия);
  • катаракта;
  • конъюнктивит;
  • базальный рак кожи;
  • плоскоклеточная карцинома кожи (особенно часто возникает в области мужских половых органов);
  • меланома.

Вероятность таких явлений, как фотостарение кожного покрова, возникновение плоскоклеточного рака или катаракты, особенно возрастает при повторных частых курсах. Эти побочные эффекты фотохимиотерапии относятся к отдаленным. Всем прошедшим ПУВА пациентам назначают обязательное ежегодное офтальмологическое обследование. Для предотвращения развития карциномы область половых органов мужчин во время облучения должна быть защищена, если псориатический процесс не локализован в данной зоне.

Противопоказания к проведению ПУВА

Фотохимиотерапию не проводят при наличии следующих состояний и заболеваний:горизонтальная ПУВА-терапия

  • реакция гиперчувствительности к фотосенсибилизаторам;
  • болезни, сопровождающиеся повышением чувствительности к воздействию света: красная волчанка, порфирия, пигментная ксеродерма, альбинизм;
  • злокачественная меланома;
  • афакия (отсутствие хрусталика приводит к поражению сетчатки во время облучения);
  • беременность.

ПУВА-процедура проводится с осторожностью:

  • больным со светлой кожей;
  • при подавленном иммунитете;
  • при наличии воздействия ионизирующей радиации в анамнезе;
  • при злокачественных опухолях;
  • пациентам с онкологическими заболеваниями;
  • при катаракте;
  • при почечной недостаточности;
  • при уремии.

Препятствием к проведению лечения псориаза посредством ПУВА-терапии является тяжелое поражение сердечной мышцы и другие заболевания, при которых пациент не может в течение длительного времени стоять в лечебной кабинке.

Можно ли проводить фотохимиотерапию дома

Есть специальные переносные ультрафиолетовые облучатели, с помощью которых проведение ПУВА-терапии в домашних условиях становится вполне выполнимой задачей. Обязательным условием является предварительная консультация с лечащим врачом.

Необходимо отметить, что отношение большинства специалистов к домашним сеансам резко отрицательное. Это связано с проблематичностью правильного расчета дозировок псоралена и высоким риском осложнений.

Эффективность метода

Достаточно длительный опыт применения и отзывы специалистов доказывают действенность ПУВА-терапии при лечении различных дерматологических заболеваний (в том числе псориаза), особенно в случае упорного течения и при неэффективности других терапевтических методов.

В соответствии с данными медицинской статистики, значительное улучшение состояния, смягчение симптоматики и клиническая ремиссия достигаются в более чем 80% случаев. Регресс наблюдается уже после нескольких процедур, а период ремиссии длится достаточно долго. Для поддержания ремиссии и устранения отдельных псориатических элементов проводят повторные курсы в поддерживающем режиме.

Стоимость

Примерная цена одной процедуры ПУВА-терапии при псориазе составляет от 1700 до 2500 рублей.

Мнение пациентов

Отзывы больных псориазом, прошедших курс фотохимиотерапии, в основном положительные. Большинство подчеркивает высокую эффективность метода и отсутствие серьезных осложнений. У многих наблюдалось значительное сокращение выраженности высыпаний в результате прохождения полного курса. Есть и противоположное мнение. Некоторые пациенты пишут на форумах о появлении сильного раздражения, эритемы, усилении зуда и шелушения. Как правило, эти случаи связаны с неправильным подбором дозировки фотосенсибилизирующих средств и чрезмерной длительностью УФ-облучения.

Доктор Огнева: лечение псориаза по специальной методике

  • Псориаз. Что делать?
  • Что можно есть и от чего отказаться

мало помогалаДоктор Светлана Михайловна Огнева знает о псориазе не понаслышке. Она заболела им в возрасте семи лет, и начались годы лечения, которое, к сожалению, почти не приносило результата. Уже в 28 лет у молодой девушки диагностировали псориатический артрит, который привел к инвалидности.

Немудрено было отчаяться, опустить руки, но характер у Светланы был боевой, и она решила не поддаваться болезни, окончила медицинский институт, вела активный образ жизни, выступала с лекциями, работала ведущей на радио.

Псориаз. Что делать?

Официальная медицина мало помогала девушке, и она отправилась на Сахалин, где в то время проживала известная знахарка. От нее Светлана Михайловна узнала о целебных свойствах растений, вместе они делали отвары, составляли мази, и болезнь, долгие годы мучившая девушку, отступила. Накопленные знания, большой опыт позволили Светлане Михайловне найти собственный метод лечения псориаза и псориатического артрита, который впоследствии помог многим людям.

она отправиласьСчиталось, что псориаз – кожное заболевание, но доктор Огнева доказала, что начинать лечение нужно изнутри. Когда человек страдает от псориаза на протяжении ряда лет, поражаются и суставы, они воспаляются и деформируются, начинается псориатический артрит, на начальной стадии его трудно отличить от обычного.

Сегодня метод дерматолога и фитотерапевта Огневой получил признание не только в России, но и за рубежом. Доктор считает, что многие лекарства наносят вред организму, поэтому нужно пользоваться той силой, что дала человеку природа.

От псориаза страдают не только кожные покровы, но и внутренние органы, суставы. Еще в древности он считался таинственным и загадочным заболеванием, внезапно поражавшим человека. Доктор пропагандирует индивидуальный подход и назначает лечение после тщательного обследования больного и постановки диагноза. Схема зависит от многих факторов.

Уже через месяц у пациента наблюдается положительная динамика, и в течение двух последующих месяцев происходит закрепление результата, метод Светланы Михайловны предполагает применение 40 трав! Доктор не обещает полного исцеления, но возможно добиться улучшения, которое будет продолжаться десятки лет.

где в то времяЧто можно есть и от чего отказаться

Светлана Огнева написала книгу «Моя жизнь и мой поединок с псориазом», в которой рассказала, что диета является важнейшим фактором при лечении псориаза и для предотвращения рецидивов. Ее метод предполагает, что природные натуральные продукты – именно то, что нужно. Доктор рекомендует особое внимание уделять функционированию системы ЖКТ, регулярно устраивать разгрузочные дни, что позволяет очистить организм, избавить его от токсинов и шлаков. В такие дни можно употреблять в пищу овощи, яблоки, кефир, творог.

Диета направлена на создание правильного кислотно-щелочного баланса. В рационе питания должны в большей степени присутствовать щелочеобразующие продукты, это приводит к удивительным результатам. Помимо того, что очищается кожа, человек перестает простужаться, болеть ангиной.

Согласно диете доктора Огневой нужно пить много чистой или минеральной воды, желательно холодной, а не комнатной температуры, не менее литра в день. Пьют отдельно от еды, чтобы не усложнять переваривание пищи. В нее добавляют лимон или лайм. Вода всегда должна быть под рукой, поэтому рекомендуется носить с собой бутылочку. Черный чай заменяют на травяной. И никаких газированных напитков!

проживала известнаяЦитрусовые, гранаты, земляника, клубника, малина для страдающих от псориаза запрещены, а сочные фрукты есть нужно обязательно. Их употребляют в свежем виде, запеченными, в сочетании с другими продуктами, делают из них пюре, салаты. Полезны фруктовые соки без добавления сахара и овощные, разумеется, свежевыжатые, их пьют столько, сколько захочется. Дыню, яблоки, бананы едят как самостоятельное блюдо.

От свинины, говядины, телятины придется отказаться, заменив их курицей, индейкой, дичью. Дважды в неделю допустимы блюда из кролика. Баранину, а лучше ягненка, есть можно, но не жарить, а варить или готовить на гриле, предварительно удалив жир.

Овощи желательно употреблять в свежем виде. Морковь, брокколи, свекла, сельдерей полезны для тех, кто страдает от псориаза. Нужно есть больше петрушки, укропа, сельдерея.

Речную рыбу заменяют на морскую – тунца, палтуса, форель, лосося, сардины, хек, камбалу, пангасиуса. Ее запекают, тушат, готовят на пару или варят. А ракообразные, как бы ни хотелось их отведать, не должны входить в рацион. В них много пуринов, переизбыток которых вызывает аллергическую реакцию. Сельдь, суши, икра тоже не рекомендуются.

Разнообразят меню куриные яйца, различные каши – отрубная, рисовая, ячменная, кукурузная, пшенная, гречневая. Для улучшения вкуса в них добавляют миндаль, сухофрукты, корицу. Разрешены мюсли. Обезжиренные кисломолочные продукты принесут страдающему от псориаза только пользу.

о целебныхПод запретом находятся алкоголь, жирные молочные продукты, и, увы, любимый кофе, сладости, выпечка. Никаких искусственных подсластителей, продукты должны быть натуральными.

Пасленовые культуры, а к ним относятся томаты, картофель, баклажаны, сладкий перец не должны стоять на столе. Белый хлеб придется заменить на цельнозерновой. Специи, копченые, острые, консервированные продукты тоже нельзя употреблять. Приправляют блюда травами, чесноком, оливковым маслом.

Такая диета не требует дополнительного приема витаминов. От нее есть и дополнительный плюс – хорошая потеря веса, что не может не радовать больного, а положительные эмоции тем, кто страдает от псориаза очень нужны.

Во время лечения диету нарушать нельзя, но в период ремиссии разрешается аккуратно вводить некоторые продукты, при этом нужно внимательно наблюдать за реакцией организма. Бывают случаи, когда человек вынужден съесть что-то запрещенное. Доктор Огнева советует не делать этого на голодный желудок.

Это общие правила, но метод предполагает индивидуальную диету для каждого человека.

свойствах растенийСветлана Михайловна выделила три составляющие успеха:

  • лечение медикаментами;
  • диета;
  • спорт.

Также Светлана Михайловна рекомендует принимать фитованны, делать обертывания, пить отвары, травяные настойки, не использовать гормональные препараты. Нельзя переедать, но и голодать тоже не стоит. Простуды, болезни становятся фактором, вызывающим обострение псориаза. Пациентам показана баня, сауна, купание в бассейне, нахождение в воде облегчает состояние больного. Постельное и нижнее белье должны быть из натуральных материалов, желательно хлопка.

На что еще следует обратить внимание:

  1. При недостатке кальция проявление псориаза усиливается. Его поставляют кисломолочные продукты.
  2. Полиненасыщенные жирные кислоты улучшают состояние кожи. Они имеются в растительном масле.
  3. Нехватка витаминов отрицательно влияет на работу всего организма. Положительное влияние на нервную систему оказывает витамин В, он содержится в говяжьей печени, гречневой крупе.
  4. составляли мазиКлетчатка нормализует стул, участвует в обмене липидами. Полезно есть салаты, винегрет.
  5. Цинк уменьшает воспаление, шелушение. Он содержится в мясе птицы, молочных продуктах. Хорошо заживляет места поражения цинковая мазь.

Доктор Огнева находится на пенсии, но продолжает прием больных, ведь ее метод лечения псориаза помог многим людям вновь почувствовать себя здоровыми и вести нормальный образ жизни.

Оцените полезность страницы

Загрузка…

Расскажите друзьям!
Остались вопросы? Воспользуйтесь поиском!